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病歷複印申請須知
本院為提供更完善之便民服務，民眾可利用至櫃台「現場申請」、「傳真申請」、「E-mail申請」等三種方式申請資料。
　申請說明及流程
一、申請病歷複製本及醫療影像之方式：

1.門診看診及住院就醫期間直接向診間或護理站提出申請。
2.非就醫期間受理櫃檯為一樓批價櫃台，可利用傳真或E-mail預先提出申請。
3.申請人無法確認病歷內容時請經由門診諮詢後申請。
4.申請X光報告(影像)者，須持相關證件並填寫申請書，於批價櫃台辦理；X光報告(文字)之申請方式同病歷資料申請。
二、受理時間：國定假日不提供服務

1.週一至週五：上午8:30--12:00 下午:13:30--17:30
2.服務電話：04-23693568
三、申請資格及應備證件：

1.已成年病人本人申請：已成年病人本人申請，須攜帶身分證件(國民身分證或戶口名簿)。
2.未成年病人之申請：病人本人尚未滿20歲未成年者，應由其法定代理人申請
　(1)法定代理人之身分證件
　(2)戶籍的戶口名簿或病人本人身分證件
3.禁治產宣告之病人申請：依法宣告禁治產之病人，應由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之身分證件。
　(1)監護宣告之病人申請：依法宣告監護之病人，應由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之身分證件。
　(2)輔助宣告之病人申請：依法宣告輔助之病人，應由其輔助人申請，並檢附病人本人、輔助人之身分證件。
4.委託申請：病人本人無法親自申請者，可委託申請。【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】。
　(1)病人本人親筆委託同意書 (須載明委託意旨及申請範圍)。
　(2)病人本人身分證件(正本)
　(3)代理人之身分證件(正本)
5.往生者：病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
　(1)具繼承權人之身分證件(正本)
　(2)與病人之關係證明文件(正本)
　(3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)(正本)
四、各項病歷複製費用及完成天數：
病歷文件種類 費用 領取時間 申請人
病歷摘要 基本費200元(10張以內)，第11張以上每頁5元 3日 必須為病患本人、未成年人之法定代理人、往生者之法定繼承人本人或受託家屬
病歷影本(全卷) 7日
檢驗報告影本 1日
中文病歷摘要 每份500元 7-14日
拍立得照片 每份100元 1日
複印檢驗報告 每張5元 1日

(如需郵寄(郵寄費用100元 )。

複印病歷所需時間：依衛生福利部規定複印病歷約3-7天，最遲不超過14天。

如非本人或法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書，併出具委託人。

有相片證明正本及受委託人之身分證正本供查驗、影印留存。
五、申請流程：
電子郵件 E-mail申請 / 傳真申請(new) 現場申請
受理時間
  1. 電子郵件 E-mail:24 小時
  2. 傳真申請:星期一～星期五：8:00 --17:00
 星期一～星期五：
上午:8:30--12:00
下午:13:30--17:30
申辦地點
  1. 網路:888@leehospital.com.tw
  2. 傳真：Fax：(04) 2681-9968
 批價櫃台
申請流程
  1. 下載申請書
    務必確認所需的病歷項目及檢查報告完成狀況。
    E-mail/傳真方病歷資料(含電子病歷)申請單。
    代理人申請資料需再下載診斷書/病歷(含電子病歷)申請委託書」
  2. 網路：將申請書以電子檔附件
    E-mail: 888@leehospital.com.tw 。(部分E-mail 可能被醫院防火牆阻擋，請確認是否有本院回信，以回信為憑，週一到週五上午9：00由專人收件處理一次，並回覆領件日期。)
    傳真：將申請書傳真至Fax:（04）2681-9968
  3. （週一到週五上班時間 8:00 - 17:00，務必傳真後當日來電（04）23693568 確認傳真收件無誤。​
  4. 週一到週五上午9：00由專人收件處理一次，並回覆領件日期。
  5. 領件日請至一樓批價櫃台驗證身分，繳費後取件。
  1. 填寫 現場申請書。
  2. 承辦人核對證件
  3. 確認所需申請內容及開立繳費單。
    ※須抽調病歷影印者現場等待 30 分鐘，或約定日期後取件。
  4. 至批價櫃台繳費。
作業時程
  1. 次 2 日(工作日)至櫃台領件(係指檢查報告已完成者)。
    例：週一申請，週三領件。 週二申請，週四領件。
    週三申請，週五領件。
    週四申請，週一領件。(因遇假日順延)
    週五申請，週二領件。(因遇假日順延)
  2. 網路：將申請書以電子檔附件
    E-mail: 888@leehospital.com.tw 。(部分E-mail 可能被醫院防火牆阻擋，請確認是否有本院回信，以回信為憑，週一到週五上午9：00由專人收件處理一次，並回覆領件日期。)
    傳真：將申請書傳真至Fax:（04）2681-9968
  3. （週一到週五上班時間 8:00 - 17:00，務必傳真後當日來電（04）23693568 確認傳真收件無誤。​
  4. 週一到週五上午9：00由專人收件處理一次，並回覆領件日期。
  5. 領件日請至一樓批價櫃台驗證身分，繳費後取件。
請注意：
1.做完檢查，報告約3-7個工作日完成 。
2.若遇有特殊情形，無法於次 2 日領件之案件，則另行電話通知。
  1. 病歷影印或報告影印：

　◎原則上均為「當日取件」現場等候 30 分鐘。
　◎但若病歷頁數過多，需有較長之行政處理時間，將另與申請人協商擇日取件。

  1. 「中文病歷摘要」需送請醫師彙整，至多14個工作天。
  1. 申請出院病歷摘要者，請出院至少7日後再申請。
取件方式

申請次2日或依約定日期，攜帶本人及代理人相關證件（委託書）及供查驗之相關證件，至一樓批價櫃台，經核對證件及複製內容後，批價繳費後取件。

注意事項：
  1. 經接獲本院聯繫取件後，請於１４天內取件，基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，若仍有需要請重新申請。
  2. 透過傳真、網路申請病歷複製者，如逾時未取件，將三個月內不再接受其傳真、網路申請。
  3. 病歷複製申請經審查具有下列情事之一者，將不予受理：
    （1）無具體內容、未具姓名或住址者。
    （2）經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、 匿名、虛報或不實者。
    （3）申請內容事項與本院業務無關者。
批價櫃台取件。
六、申請單併委託書：

1.診斷書/病歷(含電子病歷)申請單併委託書 請自行下載

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