診斷書之申請須知
壹、各類診斷書申請方式
(一)、門診、急診或住院中者：
病人向原主治醫師提出申請；或由病人家屬持申請人之身分證、病人親自
簽署之委託書及被委託人之身分證向診療主治醫師提出申請，再至批價櫃
檯繳費、蓋關防。
(二)、離院後，欲申請者：
病人掛號並持身分證向原主治醫師提出申請；或由病人家屬持申請人之身
分證、病人親自簽署之委託書及被委託人之身分證來院向原主治醫師提出
申請，再至批價櫃檯繳費、蓋關防。

貳、各類診斷書及病歷文件之申請人、費用及領取時間

<註：費用若有調整，以現場公告之費用為主>

叁、申請複製X光片及數位醫病影像
(一)、申請程序：
(1)當日有門診、急診之患者：
請向醫師提出申請，至批價櫃檯繳費後，再持申請單和收據至放射科
領取資料。
(2)離院後，欲申請者：
請至批價櫃檯提出申請，繳費後，持申請單和收據至放射科領取資料。
(3)住院中患者：
請直接向護理站申請。
(二)、申請具備文件：
本人：需帶本人身分證
非本人：需帶病人身分證文件、病人之委託同意書及被委託人身分證件
(三)、費用：
傳統X光片每張200元
燒錄醫病影像報告光碟每張200元 (不分檢查類別及日期)

* 若您對本院之醫療服務有任何建議時，各樓層均設有院長信箱；
　 亦可使用本院申訴專線0800-386995或撥04-26862288轉分機2289或2279反應，歡迎您提出建言並不吝指教。