|
一般門診 |
急診 |
掛號費 |
部分負擔 |
掛號費 |
部分負擔 |
一般民眾 |
100 |
240 |
200 |
300 |
70歲以上 |
0 |
240 |
0 |
300 |
持有殘障手冊 |
0 |
50 |
0 |
300 |
低收入戶 |
0 |
0 |
0 |
0 |
榮民、榮眷 |
0 |
0 |
0 |
0 |
三歲以下兒童 |
100 |
0 |
200 |
0 |
持有轉診單 |
0 |
140 |
200 |
300 |
藥品部份負擔另計。
門診部分負擔如有變動，以最新健保局公告者為準。
復健同一療程，每次簡單或中度治療，收取門診部份負擔費用50元。
健保藥品部份負擔(20%)
藥費 |
藥費部份負擔 |
藥費 |
藥費部份負擔 |
100元以下 |
0元 |
101~200元 |
20元 |
201~300元 |
40元 |
301~400元 |
60元 |
401~500元 |
80元 |
501~600元 |
100元 |
601~700元 |
120元 |
701~800元 |
140元 |
801~900元 |
160元 |
901~1,000元 |
180元 |
1,000元以上 |
200元 |
|
|
病房收費標準
|
病房等級 |
病房費差額 |
急性病房 |
單人房 |
2000 |
雙人房 |
1000 |
普通房 |
0 |
註：病房費之計算
凡住院之日，不論何時入院，均作一天論；出院之日，不論何時出院，出院當日之病房費不予計算。
住院日期僅一天者，以當日最後入住之病房種類計算一次病房費。
健保住院部份負擔
|
住院天數 |
健保醫療費用部份負擔比例 |
病房
急性 |
1~30天 |
10% |
31~60天 |
20% |
61天以上 |
30% |
健保不給付項目
預防接種。藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。成藥、醫師指示用藥。指定醫師、特別護士及護理師。人體試驗。管灌飲食以外之膳食、病房費差額。救護車、掛號費、各類診斷證明書。義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。
註：依全民健康保險法第39條公告。
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院(代號: 0936030018 )自費項目價目表
【健保不給付】
品項名稱(1) |
規格/數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
掛號費(初診,複診) |
EA |
|
100 |
|
急診掛號費 |
EA |
|
200 |
|
ACT-HIB (B型嗜血桿菌) |
Vial |
葛蘭素 |
900 |
|
B-型肝炎疫苗(大人) |
Vial |
葛蘭素 |
450 |
|
Pneumovax (肺炎球菌疫苗) |
Vial |
默沙東 |
1200 |
|
(自費)Vaxigrip 0.5ml |
支 |
諾華 |
450 |
|
Juice HA 20mg/15ml |
SET |
東洋 |
3000 |
|
Lederscon |
Tab |
台灣惠氏 |
3 |
|
(自費)Liver Favor 500mg |
SET |
東洋 |
3600 |
|
Livial 2.5mg (28Tab/盒) |
盒 |
歐嘉隆 |
1100 |
|
Viagra 100mg(Sildenafil Citrate) |
Tab |
輝瑞 |
500 |
|
Xenical(84顆/盒) 120mg(Orlistat) |
盒 |
羅氏 |
3200 |
|
舒摩兒潤澤凝露 |
SET |
天義 |
220 |
|
舒摩兒異敏舒緩防護露 |
SET |
天義 |
350 |
|
舒摩兒浴潔露 |
SET |
天義 |
380 |
|
Froika Scar Gel 10ml(芙立康疤痕凝膠) |
Tube |
汎宇 |
1200 |
|
Froika Scar Gel 40ml(芙立康疤痕凝膠) |
Tube |
汎宇 |
2800 |
|
衛生紙120抽/包 |
Each |
|
20 |
|
替換式尿片(片) |
Each |
|
11.8 |
|
紙尿褲(64片)Baby |
Each |
|
360 |
|
成人尿褲(片) |
Each |
|
15 |
|
濕紙巾(ICU,7F) |
Each |
包大人 |
50 |
|
濕紙巾(Baby用) |
Each |
優你 |
60 |
|
母體樂 |
Each |
Organon |
360 |
|
TracheaCannula氣切套管(鐵)7.0 |
Each |
中籐 |
1500 |
|
可調式頸圈Selectolar) |
Each |
Ambu |
1200 |
|
頸圈-小(可調式) |
Each |
Ambu |
700 |
|
頸圈(藍) |
Each |
Miami |
2400 |
|
頸圈(藍)MJ-300 |
Each |
Miami |
2400 |
|
頸圈(白) |
Each |
正德 |
1200 |
|
助行器 |
Each |
正德 |
1500 |
|
枴杖 |
付 |
正德 |
600 |
|
軟背架 |
個 |
YASCO |
750 |
|
QUIK DRAW 護腰 993010(S號) |
EA |
ASPEN |
5500 |
|
早餐一餐 |
EA |
|
35 |
|
午餐或晚餐 |
EA |
|
50 |
|
(治療伙食)早餐 |
EA |
|
35 |
|
(治療伙食)午餐 |
EA |
|
70 |
|
(治療伙食)晚餐 |
EA |
|
70 |
|
無痛分娩(日間) |
EA |
|
4500 |
|
麻醉術後止痛術 |
EA |
|
6000 |
|
無痛分娩(日間) |
EA |
|
4500 |
|
無痛分娩(小夜) |
EA |
|
5500 |
|
無痛分娩(大夜) |
EA |
|
7000 |
|
表面麻醉EMLA |
EA |
|
250 |
|
麻醉術後止痛術 |
EA |
|
4000 |
|
無痛分娩(小夜) |
EA |
|
5500 |
|
補開收據 |
份 |
|
10 |
|
精神報告書撰寫費 |
份 |
|
2500 |
|
精神鑑定費 |
份 |
|
4500 |
|
外文診斷書 |
份 |
|
300 |
|
甲種診斷證明書 |
份 |
|
1800 |
|
乙種診斷證明書 |
份 |
|
100 |
|
勞保傷病證書 |
份 |
|
300 |
|
出生證明書 |
份 |
|
100 |
|
死亡證明書(一式三聯) |
份 |
|
200 |
|
英文死亡證明書 |
份 |
|
200 |
|
重大傷病證明書 |
份 |
|
150 |
|
家庭聘外籍監護診斷書 |
份 |
|
1000 |
|
義肢給付診斷書 |
份 |
|
200 |
|
流產診斷證明書 |
份 |
|
200 |
|
申請大陸地區配偶工作用診斷書 |
份 |
|
100 |
|
申請大陸地區配偶來台探病診斷書 |
份 |
|
100 |
|
英文出生證明書 |
份 |
|
200 |
|
電動代步車-電動輪椅評估報告 |
份 |
|
300 |
|
診斷書-巴氏量評估報告 |
份 |
|
200 |
|
國民年金保險身心障年金給付工作能力綜合評量表 |
份 |
|
1000 |
|
甲種診斷證明書副本 |
份 |
|
900 |
|
乙種診斷證明書副本 |
份 |
|
50 |
|
勞農保傷病診斷證明書副本 |
份 |
|
150 |
|
診斷證明書影印手續費 |
份 |
|
10 |
|
死產證明書 |
份 |
|
100 |
|
家庭暴力及性侵害事件驗傷診斷書 |
份 |
|
300 |
|
性侵害診斷書(苗栗縣民適用) |
份 |
|
300 |
|
輔具評估報告表 |
份 |
|
200 |
|
代收血液救濟金 |
每袋 |
|
3~13 |
|
X-Copy 膠片(每張) |
份 |
|
200 |
|
X-Copy 光碟(X-RAY) |
份 |
|
200 |
|
病歷複印行政處理費 |
份 |
|
120 |
|
病歷/報告單張 |
份 |
|
5 |
|
數位像機相片(病人帶回) |
張 |
|
30 |
|
救護車費基本費(5公里內) |
EA |
|
600 |
|
救護車費基本費(5公里)每加1公里 |
每公里 |
|
20 |
|
救護車隨車護理人員費 |
每小時 |
|
600 |
|
【健保部份給付】
品項名稱 |
規格/數量 |
廠牌 |
收費明細 |
備註 |
陶瓷對陶瓷人工髖關節 |
|
Wright |
72000 |
|
單套病房費補差額 |
|
|
2000 |
|
雙套病房費補差額 |
|
|
1000 |
|
|
